4 De serotoninetheorie
In de hersenen worden dagelijks ontelbare
schakelingen gemaakt, informatie wordt van de ene cel naar de
andere doorgegeven, en zo komt het lichaam tot bijvoorbeeld
functies als spraak, beweging en stofwisseling. Bij depressieve
mensen gaat de onderlinge communicatie tussen de cellen stroever
dan gewenst. De neurotransmitters zijn belangrijke
boodschapperstoffen in de hersenen, die de ontvangende cel
(receptor) kunnen remmen dan wel prikkelen. Vijftig daarvan zijn
inmiddels gedetermineerd, maar waarschijnlijk hebben we wel
duizenden neurotransmitters en modulatoren. Bij depressies spelen
twee neurotransmitters een grote rol, namelijk serotonine en
noradrenaline. De serotonerge zenuwcellen, die de stof serotonine
afscheiden, bevinden zich laag in de hersenen. Zij zenden uitlopers
naar heel veel cellen hoger in het brein en regelen daarmee de
prikkelbaarheid van die cellen. Ze hebben dus op allerlei gebieden
invloed. Serotonine wordt wel ‘het werkpaard van het brein’ genoemd
of, wat complimenteuzer, ‘de dirigent’.
Bij depressieve mensen bestaat een tekort aan bruikbare serotonine.
Antidepressiva zorgen dat serotonine en noradrenaline niet worden
afgebroken, ofwel dat de stof langer beschikbaar blijft, zoals bij
de serotonineheropnameremmers, de ssri’s. De neurotransmitters
blijven daardoor langer aanwezig in de synaps, dit is de uiterst
kleine spleet tussen de zenuwcellen waar de prikkeloverdracht, het
‘vuren’ van de zenuwcel, plaatsvindt.
Interview met dr. S. Tuinier, biopsychiater
Dr. Tuinier praat beslist niet voor het
Jeugdjournaal, zijn taal is wetenschappelijk, doorspekt met
vaktermen. Ik heb zijn spreektrant wat toegankelijker gemaakt.
‘Dat serotonineverhaal is niet toereikend. In
Frankrijk is een antidepressivum op de markt dat juist de
serotonineheropname laat toenemen en dat werkt ook. Dat is vreemd,
vindt u niet? De SSRI’s werken vrijwel zeker op
grond van een ander principe, namelijk omdat ze het stressapparaat
beïnvloeden. Ze grijpen in op cellulair niveau in de cel, eigenlijk
is dat dus een vorm van gentherapie. Wat er precies gebeurt, wordt
nog onvoldoende begrepen. Er zou een hyperactiviteit in het
stresscentrum optreden bij een aantal depressieve stoornissen. Bij
sommige patiënten kun je ook inderdaad verhoogde cortisolspiegels
waarnemen, niet bij iedereen overigens. Je ziet dan dat mensen
angstiger worden, en dat is inderdaad bij depressies vaak het
geval.
Florian Holsboer van het Max Planck Instituut in München is met
onderzoek op dit gebied bezig. Dat de huidige antidepressiva werken
komt dus doordat de stressbalans wordt hersteld. Dat is meetbaar.
De stressas is overigens bij alle psychische aandoeningen
verstoord, niet alleen bij depressies.
Het is lastig om goed onderzoek te doen. Je moet om te beginnen een goede doelgroep hebben, die groot genoeg is. Er moet een goede blinde controlegroep zijn. En een placebo moet ook iets doen, als er helemaal geen effect is, is het niet goed. De proefpersoon moet echt geen idee hebben of hij het te testen middel slikt of niet. Studies moeten langdurig zijn en het responscriterium zou moeten zijn het verdwijnen van de depressieve klachten. Nu wordt er vaak gekeken naar verbetering van een aantal punten op de Hamiltonschaal (scorelijst om depressie te meten, MH). Maar als iemand alleen beter slaapt en beter eet, maar nog steeds depressief is, dan ben je er toch nog niet, vindt u wel? Er is weinig vergelijkend onderzoek tussen antidepressiva en al helemaal niet naar de werking van verschillende therapievormen. Daar is geen geld voor beschikbaar. Het onderzoek is nu grotendeels in handen van de industrie. Die heeft er belang bij om nieuwe middelen op de markt te brengen. Het is jammer dat het patent maar vijftien jaar geldig is. Daarna vervallen de rechten. Om financieel gezond te blijven, moet de industrie dus voortdurend met nieuwe producten komen, er is weinig tijd. De medicijnindustrie domineert dus het onderzoek. Dat gebeurt niet altijd even netjes. De Europese farmaceutische industrie doet dat over het algemeen wel behoorlijk, maar Amerikaanse bedrijven willen de uitkomsten nog wel eens in de gewenste richting masseren. De industrie is natuurlijk veel beter toegerust dan de huisartsen, die uiteindelijk vaak de medicijnen voorschrijven. Zij heeft meer tijd, meer knowhow, meer geld. De huisarts heeft niet de gelegenheid om al die studies grondig te bestuderen en op betrouwbaarheid te controleren. Dat is een ongelijke strijd. De farmaceutische industrie wil vanzelfsprekend verkopen. Dat seroxat in Nederland zo groot is geworden, komt vooral door de marketing richting huisartsen. Het worden overigens steeds meer de verzekeraars die het voorschrijfbeleid controleren en bepalen. Dat zijn commerciële organisaties, vaak vanuit de financiële wereld, zoals Achmea. Zij hebben buiten de artsen om contact met de industrie. En zij bepalen aan de hand van de diagnose de behandelvergoeding. Het gaat absoluut de kant op dat hun invloed steeds groter zal worden en dat gaat ten koste van de autonomie van de patiënt. En ook zal de arts in afnemende mate de behandeling bepalen. “Lastige” mensen met een gecompliceerde problematiek dreigen daarvan de dupe te worden. Want die kosten nu eenmaal meer dan het beschikbare budget.
Het huidige onderzoek beweegt zich op het gebied van geneesmiddelen die direct ingrijpen in de stresshuishouding. Je ziet dat aan de patenten voor nieuwe geneesmiddelen die worden aangevraagd; dat zijn glucocorticoïdreceptorantagonisten of stoffen die rechtstreeks de aanmaak van cortisol remmen. Dergelijke middelen zijn overigens nog niet op de markt als antidepressivum, maar die richting gaan we wel uit. Het is vreemd dat vijftien jaar geleden al bekend was dat ze niet goed zaten met die serotonineheropnameremmers, maar dat men toch op dat spoor is verder gegaan. Mogelijk vanwege de financiële belangen. Het begrip depressie is overigens enorm uitgedijd. Er is bijna geen onhebbelijkheid te bedenken waarvoor de serotonineheropnameremmers niet worden voorgeschreven, en ze helpen. Bij adhd, bij bedplassen, bij problemen op het werk. Ook gezonde vrijwilligers voelen zich er vaak beter mee. Ze worden wat nonchalanter en dat is vaak wel prettig, ze nemen minder negatieve gebeurtenissen waar. Het is een tonicum voor een veelheid van klachten geworden. Er is duidelijk een uitbreiding van de doelgroep. Om te kunnen bepalen of een middel werkt, moet je kijken voor welke subcategorie depressiepatiënten het werkzaam is. Het gaat altijd om de vraag: bij wie helpt het? Dat kun je niet in algemeenheden vatten.’