XV. I prematuri

Quanto dura una gravidanza?

Non sempre un bambino nasce a cronometro. Del resto non esiste neppure una durata precisa della gravidanza: in teoria dovrebbe durare 10 cicli lunari, cioè 280 giorni (circa nove mesi e una settimana), a partire dall'ultima mestruazione: ma nella realtà può variare. Il conteggio viene fatto per settimane: quindi 280 giorni rappresentano 40 settimane. Ma solo il 5% dei bambini nasce esattamente a questa data: moltissimi bambini nascono qualche settimana prima, o 1-2 settimane dopo.

In pratica, l'80% delle nascite avviene tra la 37^a e la 42^a settimana di gravidanza.

E poi ci sono i parti prematuri, tutt'altro che pochi: circa 1 su 8-10.

Una nascita viene considerata prematura quando avviene alla 36^a-37^a settimana (poco più di 8 mesi), o prima.

Tuttavia i veri prematuri sono i bambini che nascono prima delle 34 settimane. Possono sopravvivere anche certi prematuri che nascono assai prima, addirittura a 25-26 settimane (intorno ai 6 mesi). Nelle migliori condizioni, 2 su 3 sopravvivono. è invece molto raro che sopravvivano bambini nati prima delle 23 settimane (cioè prematuri di soli 5 mesi e 10 giorni).

I postmaturi

E i postmaturi? Certe gravidanze effettivamente sembrano interminabili, e possono arrivare alle 41 o 42 settimane. A volte anche 44. Come è noto i medici, quando la gravidanza si protrae troppo, intervengono con dei farmaci per provocare il parto. Perché andando troppo oltre il limite la placenta invecchia e non nutre più il piccolo in modo adeguato. Inoltre diminuisce il liquido amniotico e il bambino può premere contro il cordone ombelicale, con il rischio di diminuire il flusso del sangue e quindi l'arrivo dell'ossigeno.

Ma è il medico a decidere se e quando intervenire, dopo un esame: perché ci sono donne con un utero già postmaturo a 41 settimane, e altre con un utero perfettamente normale a 42.

Le gravidanze post-termine non sono un fatto raro, anzi il loro numero è relativamente alto: circa il 10%. E spesso non è necessario provocare il parto. è anzi bene lasciare che vada a termine spontaneamente, per varie ragioni: innanzi tutto perché il conteggio delle settimane può non essere esatto (per questo è importante stabilire, sin dall'inizio della gravidanza, la data della nascita con la maggior precisione possibile); e poi perché non si può essere sicuri che il feto sia completamente maturo.

In certi casi, anche la cervice può non essere ancora pronta per il travaglio. Insomma, la gravidanza non è come un treno svizzero: ogni bambino può avere tempi di sviluppo diversi, che non vanno valutati col cronometro.

È quindi il medico a prendere la decisione, tenendo conto di tutti i pro e i contro, non ultimo il fatto che a volte il bambino diventa troppo grosso, e questo può creare qualche difficoltà per il parto.

Comunque oggi si preferisce non superare le 41 settimane e 6 giorni, proprio perché a quel punto il 10% dei parti presenterebbe dei problemi.

I prematuri

Una delle cose che più preoccupa le madri, naturalmente, sono i rischi connessi a un parto prematuro. Rischi per il bambino e anche per sé.

Dedicheremo quindi l'intero capitolo a questo tema, illustrando i risultati dell'esperienza medica di questi ultimi anni.

Con due avvertenze. La prima come sempre è che si tratterà semplicemente di informazioni di base. Ripetiamolo per l'ennesima volta: solo il medico potrà valutare caso per caso come stanno le cose. Guai a farsi autodiagnosi basate su occasionali letture...

La seconda è che le tecniche mediche e ospedaliere oggi disponibili sono in grado di far fronte a ogni evenienza nel migliore dei modi.

Del resto, la storia è piena di bambini nati prematuramente: molti grandi personaggi sono nati anzitempo, e sono poi riusciti a crescere in buona salute e a fare grandi cose.

Come Isaac Newton, nato molto prematuro (e nel Seicento non esistevano incubatrici, né reparti di cure intensive), ma ciò non gli impedì di crescere sano e di diventare uno dei fondatori della scienza moderna.

Ma se moltissimi prematuri rientrano nell'ambito della normalità, nel senso che recuperano rapidamente il peso e le funzioni, ci sono invece prematuri gravi, che si presentano alla nascita con prospettive molto precarie.

Esistono dei parametri per valutarli in base al loro peso. Un neonato che pesa meno di 2500 grammi è considerato di peso scarso, se non raggiunge i 1500 molto scarso (l'1% dei neonati), e se è al di sotto del chilo estremamente scarso.

Ci sono prematuri che alla nascita pesano solo 750 grammi (2 su 1000) o addirittura 500 grammi, l'equivalente di mezza bottiglia di acqua minerale... Ovviamente sono casi estremi.

Ma quali sono le cause e le predisposizioni che possono provocare un parto prematuro?

Cause e predisposizioni

Le cause sono molteplici. E molte non sono state ancora capite. Perché a volte ci sono madri che appaiono in buona salute ma che hanno parti prematuri. C'è forse una componente genetica. Le cause dirette più comuni sono legate a una dilatazione prematura del collo dell'utero, cioè la "messa in moto" del parto quando non è ancora il momento.

Una delle ragioni può essere un'infezione. Essa innescherebbe una reazione immunitaria che stimolerebbe la produzione di certi ormoni, che a loro volta stimolerebbero la contrazione dell'utero. Provocando il parto prematuro.

Un fattore sul quale gli studiosi dell'Nichd stanno richiamando l'attenzione, è la presenza nella vagina di un batterio molto comune nelle donne in gravidanza (uno streptococco del gruppo B). Prevenire e curare questa vaginite batterica può permettere di evitare un parto prematuro, e le sue conseguenze.

Infatti questa piccola infezione, di cui molto spesso le donne non si accorgono, sembra possa a volte filtrare attraverso la cervice ed entrare nell'utero, causando una reazione a catena che provoca le contrazioni.

L'utero, inoltre, potrebbe reagire anche alla supertensione dovuta a un eccesso di liquido amniotico, con conseguenze analoghe.

Anche l'anemia, una dieta sbagliata, o la pressione del sangue troppo alta possono contribuire a compromettere lo svolgimento regolare della gravidanza.

Così pure l'eccessivo stress, con il conseguente innalzamento di certi ormoni (precursori di quelli che innescano le contrazioni).

E poi ci sono certe predisposizioni individuali, legate a particolari situazioni: per esempio le gravidanze multiple (2 o 3 gemelli).

Studi americani hanno inoltre rilevato un'alta percentuale di parti prematuri tra le donne giovanissime (sotto i 18 anni), appartenenti a classi socioeconomiche e culturali basse, con nutrizione non adeguata e ambiente degradato, tipico di certe periferie urbane.

Anche altre categorie sono predisposte ad avere parti prematuri.

1) Quella (in aumento) di donne che hanno gravidanze in età non più giovanile. E che hanno avuto problemi di infertilità, magari con gestazioni multiple.

2) Quella delle donne a loro volta nate prematuramente. Per loro il rischio aumenta di 6 volte, rispetto alle donne normali.

Infine una nascita prematura può essere causata sia dall'eccessiva magrezza (al di sotto dei 45 chili), sia dalla cosiddetta placenta previa, la cui posizione bassa ostruisce la via che il bambino dovrà percorrere al momento della nascita: nella grande maggioranza dei casi ciò porta a gravidanze che non superano le 32 settimane (circa 7 mesi e mezzo).

Si tratta di predisposizioni che tuttavia non escludono che una nascita prematura avvenga anche in gravidanze apparentemente prive di problemi. è quindi utile essere preparati, senza eccessive ansie, a questa eventualità.

Sintomi e analisi

Molte future madri si chiedono come ci si può accorgere che un parto prematuro è imminente. I sintomi sono numerosi.

Il segno più grave sono delle perdite vaginali: possono essere acquose o con muco, con sangue e senza, fino ad arrivare alla rottura delle acque vera e propria, un segnale inconfondibile.

Spessissimo, anche se non sempre, si avvertono delle contrazioni dell'utero: se sono più di 5 in un'ora, è bene contattare il proprio ginecologo o un ospedale.

Gli indizi di una nascita prematura a volte possono essere poco chiari o quasi impercettibili. Un indolenzimento a livello del fondoschiena, delle pelvi o della parte alta delle cosce. Oppure un senso di pressione a livello addominale, con piccoli crampi.

Molte gestanti (dal 10% al 30%) manifestano sintomi del tipo di quelli che abbiamo descritto, e, per la maggior parte, non entrano poi in travaglio. Quindi, nel caso, non bisogna allarmarsi. Ma neanche sottovalutarli.

Non abbiate paura o vergogna di preoccuparvi per un falso preallarme: se avvertite questi sintomi, chiamate comunque il vostro medico per una visita. L'unico modo per sapere con certezza se è iniziato un travaglio prematuro, infatti, è quello di verificare con una visita se la cervice ha cominciato a modificarsi in previsione del parto. Se ciò è avvenuto, il medico effettuerà un monitoraggio completo anche con l'uso di un'ecografia, verificando il battito cardiaco del nascituro, la sua posizione nell'utero e soprattutto il suo stadio di sviluppo. E potrà a quel punto decidere come procedere.

Ritardare la nascita

La prima cosa che il medico cerca di fare, naturalmente, è permettere alla madre di continuare comunque la gravidanza. Molto spesso è possibile.

Ci sono farmaci per fermare il travaglio che sta cominciando. E, se la situazione non è irreversibile, più della metà delle madri può superare questo incidente di percorso e portare a termine la gravidanza.

Ma fino a che punto si può evitare (o ritardare) un travaglio prematuro?

È una decisione medica non facile.

Il vantaggio di rinviare la nascita è evidente: quanto più il piccolo rimane nel ventre materno, tanto più potrà maturare i suoi organi in modo naturale, soprattutto i polmoni. E questo migliorerà molto le condizioni in cui verrà alla luce.

Ma per fermare il travaglio bisogna che la situazione lo consenta: il medico dovrà valutare le condizioni della madre, del piccolo, quelle della cervice, e anche quelle della placenta. E controllare che non ci siano rischi di infezione. Se tutto è a posto, si può procedere.

I farmaci antitravaglio (i tocolitici) sono efficaci, anche se possono produrre qualche effetto collaterale, come tachicardia, senso di oppressione, vertigini, mal di testa. Malesseri sopportabili, se teniamo conto dei benefici che comportano.

La cura migliore, in tali casi, è il letto. I vantaggi di stare distesi sono soprattutto di tipo "meccanico".

Intanto la posizione fa in modo che il peso del bambino non vada a gravare sulla cervice, evitando così uno stiramento che potrebbe provocare contrazioni. Permette inoltre una migliore circolazione sanguigna nella placenta (e quindi un più regolare arrivo di ossigeno e sostanze nutrienti al nascituro). E infine diminuisce i rischi di ipertensione, migliorando il funzionamento del cuore e dei reni.

È bene che la madre beva più del solito, oppure utilizzi delle fleboclisi con speciali liquidi, per portare acqua ai suoi tessuti.

Guadagnar tempo

In certi casi le condizioni generali non consentono di continuare a lungo la gravidanza. Il medico cercherà allora, se possibile, di guadagnar tempo. Anche pochi giorni possono essere utilissimi. Infatti, lo sviluppo degli organi nell'ultima parte della gravidanza è fondamentale per il bambino. In particolare, come abbiamo ripetuto, lo sviluppo dei polmoni. Con il parto il bambino passa in pochi minuti dal mondo subacqueo a quello terrestre: deve avere polmoni efficienti sin dal primo istante, o rischia moltissimo.

Per capire quale sia lo stato dei polmoni, una semplice analisi del liquido amniotico può stabilire il loro grado di maturazione. Nell'ultima parte della gravidanza, infatti, le cellule delle pareti più interne dei polmoni, a livello dei sacchi alveolari dove avverranno gli scambi respiratori, cominciano a produrre sostanze particolari (i surfattanti) che impediranno a questi sacchi di incollarsi l'uno all'altro, dopo la nascita, compromettendo la respirazione. Queste sostanze finiscono per entrare in circolo anche nel liquido amniotico, un'analisi di questo liquido consente di valutare se la loro produzione (che comincia dopo la 32^a settimana) è sufficiente per la sopravvivenza del nascituro.

Esistono in proposito dei farmaci (corticosteroidi) che aiutano la maturazione dei polmoni e aiutano anche a evitare eventuali emorragie nel cervello del piccolo. Questi farmaci richiedono un giorno o due per essere efficaci, a conferma di quanto sia conveniente ritardare, anche di poco, la nascita.

Il parto prematuro

Nel capitolo dedicato al travaglio abbiamo visto cosa significhi la rottura delle acque: le membrane che racchiudono il liquido amniotico, nel quale si trova il nascituro, cedono e lasciano uscire il liquido stesso.

Se questa rottura avviene quando la gravidanza non è ancora giunta al termine, il medico cercherà di far fronte alla situazione. Ma se c'è un rischio serio di infezione o di ipertensione, potrà decidere che la soluzione migliore, per la madre e per il piccolo, sia quella di arrivare rapidamente a un parto prematuro.

In casi simili si ricorre spesso al taglio cesareo, di cui abbiamo già parlato. Ma in altri casi il parto avviene seguendo la via normale, provocando (o rafforzando) le contrazioni mediante ossitocina, un farmaco che imita una sostanza naturale che l'organismo produce in questa fase.

Molti bambini prematuri, quindi, se le circostanze sono favorevoli (tanto più se la posizione nell'utero è quella corretta, a "testa in giù"), nascono come i bambini a termine.

Anche loro saranno subito sottoposti a una serie di esami, per valutarne la vitalità, e il funzionamento dei vari organi. Ovviamente, come abbiamo visto, c'è prematuro e prematuro: c'è chi pesa 2 chili e mezzo e c'è chi pesa 1 chilo e mezzo, o meno. C'è chi nasce a 8 mesi, chi a 7 mesi e chi ancora prima. Si tratta di grosse differenze.

Recenti studi fatti sulla "popolazione" dei prematuri indicano che è più importante la durata della gravidanza che il peso del neonato alla nascita. Insomma, è più importante la maturazione che la dimensione del piccolo appena nato.

A seconda del loro stadio di sviluppo, i prematuri hanno bisogno di maggiori o minori cure. I rischi principali, oltre alla respirazione (che può essere coadiuvata da una ventilazione meccanica), riguardano l'apparato digerente (quando non è ancora pronto a funzionare a dovere) e la possibilità di danni cerebrali nei primi giorni, a causa di emorragie.

Piccoli ranocchietti

I neonati, in generale, non sono belli alla nascita, ma i prematuri sono ancora meno belli, specialmente nei primi giorni. Poiché mancano di grasso la loro pelle è grinzosa, come quella di un vecchietto. E a volte sono davvero minuscoli: dei ranocchietti con braccine piccole quanto un nostro dito. Eppure, la loro volontà di vivere è straordinaria.

Proprio perché hanno poco grasso sono meno resistenti al freddo: per questo vengono messi in speciali incubatrici, la cui temperatura ricorda quella del ventre materno. E dove esistono anche tubi e tubicini che li aiutano a vivere. E che variano a seconda dello stadio di prematurità.

Accanto agli strumenti di rilevazione, c'è per esempio un tubicino che alimenta dall'esterno il neonato: mandandogli direttamente nello stomaco il nutrimento. Questa alimentazione forzata continuerà fin quando il piccolo avrà abbastanza forza per succhiare da solo.

Per allenarlo a succhiare e a deglutire gli viene anche messo fra le labbra, appena possibile, un succhiotto. Il latte che la madre comincia a produrre viene somministrato attraverso il tubicino, in attesa di poter passare all'allattamento diretto al seno. Il latte di una madre che ha partorito un figlio prematuro è un po' diverso da quello di una madre che ha portato la sua gravidanza a termine: per questo, a volte, il latte viene integrato con varie proteine, vitamine e altre sostanze.

Il ruolo dei genitori

I genitori vengono sempre invitati ad avere al più presto un intenso contatto con il loro piccolo. Appena possibile (dipende dalla situazione: dopo qualche giorno o qualche settimana) debbono cercare di avere con lui un rapporto normale, toccandolo, accarezzandolo, tenendolo in braccio, facendogli il bagnetto quando è il momento. Questo contatto è molto importante, ed è sorprendente vedere quanto rapidamente il piccolo risponda agli stimoli. E anche quanto rapidamente si riprenda da questi inizi difficili.

Ma quali danni a lungo termine potranno avere questi prematuri?

Non è facile prevedere i danni a distanza. Ovviamente ciò dipende da quanto era grave la situazione di prematurità, e dalle condizioni in cui il piccolo è venuto al mondo. Ci sono prematuri gravi che porteranno per sempre il segno di questo trauma precoce, con un ritardo nella crescita (e anche ritardi negli studi, a causa di una minore capacità di concentrazione).

Gran parte dei prematuri invece recupererà completamente e a scuola essi saranno indistinguibili dagli altri ragazzi.

C'è un piccolo consiglio che i medici danno ai genitori, specialmente per il loro primo periodo: "Non guardate le tabelle di sviluppo che di solito vengono pubblicate, perché vostro figlio ha due date di nascita: quella ufficiale dell'anagrafe e quella biologica della natura. La sua vera età va calcolata a partire dal giorno previsto per il parto a termine".

Effettivamente il prematuro vive la sua prima parte della vita come un essere che, per sbaglio, invece che nell'utero ha completato la gravidanza in una incubatrice.

Ma per tutti, prematuri e no, arriva presto il momento del ritorno a casa.

A volte la madre si sente un po' ansiosa di fronte alla responsabilità di accudire nel migliore dei modi l'esserino che si porta a casa avvolto nei golfini e nelle coperte. Che fare?

Didascalie delle illustrazioni:

1 - I parti prematuri sono tutt'altro che pochi: circa 1 ogni 8-10.

2 - Una neonata molto prematura (poco più di mezzo chilo) raffigurata a grandezza reale. Sotto: sempre a grandezza reale, le dimensioni di una bambina nata dopo nove mesi. La differenza è impressionante.